明尼苏达340B药物折扣计划：医疗荒漠中的挣扎、医院暴利与药企游说战 - Minnesota 340B Drug Discount Program: Rural Struggles, Hospital Windfalls, Pharma Lobbying

一项鲜为人知但极具争议的美国联邦医疗项目——340B药物折扣计划，正在明尼苏达州引发激烈辩论。该计划旨在帮助非营利性医疗机构以优惠价格购买处方药，从而更好地服务低收入患者和医疗资源匮乏区。然而，实际操作中，这一计划却呈现出两极分化的局面：小型乡村诊所因繁琐的行政流程和药企阻挠而举步维艰，甚至考虑退出；而大型城市医院却凭借其规模优势，每年从中获取数亿美元的巨额收益。这种差异导致了各方利益的激烈冲突，尤其是在明尼苏达州议会，一场关乎340B计划执行力的立法之战正在制药巨头与医院协会之间上演。

核心新闻

在明尼苏达州东北部的偏远地区，非营利医疗牙科诊所Scenic Rivers Health（又称Cook Area Health Services）的首席执行官Keith Harvey正努力从名为340B的联邦政府药物折扣计划中受益。根据该计划，符合条件的非营利医院可以获得处方药的折扣。然而，Harvey抱怨称，与跨国制药巨头打交道带来的行政负担巨大，以至于他们正在认真考虑是否值得继续参与。

尽管法律层面仍有争议，但各州对340B计划的运作拥有自由裁量权。明尼苏达州议会正在审议一项法案，旨在增强医院在与制药公司打交道时的议价能力。州参议员Matt Klein（民主党-Mendota Heights）上月对记者表示，医院正处于极其危急的境地，340B资金对它们的持续运营和为明尼苏达州居民提供医疗服务至关重要，他甚至声称，如果没有这些资金，Hennepin County Medical Center（HCMC）可能会倒闭。Klein是一名医生，也是国会竞选人，他表示正在为明尼苏达州人民对抗“歌利亚”般的制药公司，后者“每天花费一百万美元”游说反对他的法案。然而，明尼苏达州医院协会也在积极游说，其成员不仅包括Cook这样的小型机构，还有Fairview Health Services和Allina Health等大型非营利组织，它们每年从340B计划中获得数亿美元的收入，并能轻松应对行政负担。

明尼苏达大学的医疗经济学家Sayeh Nikpay指出，340B计划“潜藏危害”，因为它可能主要使医院和连锁药店受益，而非患者。众议员Tina Liebling（民主党-Rochester）也承认该计划“目标不明确”，但她表示，在制药行业和医院的斗争中，她不希望伤害那些“摇摇欲坠”的医院。

这项始于1992年的公共卫生服务法案中的340B条款，旨在帮助那些已获得联邦拨款、服务大量低收入患者、并处于医疗资源匮乏区的诊所。联邦审计显示，药物折扣幅度“巨大”，介于20%至50%之间。根据美国卫生资源和服务管理局（HRSA）的规定，非营利医院只要其医保或低收入患者的住院天数占比达到11.75%即可获得折扣资格。DePaul大学的法律教授Ryan Knox指出，这个标准很低，大多数医院都能轻松达到。符合条件的医院不仅能为低收入患者，甚至能为高收入患者的处方药获得折扣。Nikpay举例说，医院甚至可以为森林狼队部分老板Alex Rodriguez的处方药获得折扣。此外，340B计划不监管医疗必要性，这意味着从自身免疫性疾病药物Humira到减肥药Wegovy都能获得折扣。

医院将药物折扣转化为收入的模式如下：一家参与340B计划的医院以折扣价从制药公司购买药物，然后通过其合作药房以全价出售给患者，费用多由患者的健康保险公司支付。折扣购买价与全价转售价之间的差额便是医院的收入，药房也会从中获得一部分分成。2024年，美国医院通过340B计划获得了810亿美元的收入。在明尼苏达州，医院通过340B计划获得13亿美元，同时向合作药房支付了1.2亿美元。

在明尼苏达州，198家医疗机构在2024年共获得13亿美元的340B收入，其中近一半被三家大型医院瓜分：M Health Fairview University of Minnesota Medical Center、Abbott Northwestern Hospital和Hennepin County Medical Center。仅明尼苏达大学医疗中心就创造了3.35亿美元的收入，占总额的四分之一以上。Scenic Rivers的首席执行官Harvey表示，小诊所被卷入一个本应认为340B是好事的环境中，但这可能只对能更好利用它的大型机构有利。Harvey雇用了一名管理员来处理药企的文书工作和与附近药房的合同，但许多独立药房因IT更新等任务而不愿参与340B。Scenic Rivers每年通过340B获得20万至30万美元的收入。Sawtooth Mountain Clinic的CEO Kate Surbaugh也面临类似问题，其所在的Grand Marais地区在疫情期间关闭了两家药房，诊所不得不设立内部药房以确保患者能获得药物。许多小诊所没有多个药房合同，而大医院则拥有数十家合作药房，甚至与全国范围内的药房合作，以最大化340B折扣。

University of Southern California研究药价的科学家Karen Mulligan指出，340B激励医院开具更昂贵的品牌药而非更便宜的仿制药。例如，医院开具原价1000美元的品牌药（折扣后500美元成本）可赚取500美元，而开具原价100美元的仿制药（折扣后50美元成本）仅赚取50美元。列表价越贵，医院利润空间越大。

随着医院不断扩大340B的收益，制药行业也开始反击。2020年，美国药物研究与制造商协会（PhRMA）开始鼓励其成员不履行医院与多家药房签订的合同。这意味着，如果PhRMA得逞，医院只能通过其指定的一家340B药房获得折扣。阿肯色州等州通过立法要求制药公司履行所有合同，但PhRMA提起诉讼，认为联邦法律优先于州法规。然而，美国第八巡回上诉法院在2024年的一项裁决中支持了阿肯色州，认为340B的联邦法律并未提及药房，因此国会无意预先阻止州法。这一裁决极大地推动了明尼苏达州的340B立法。

明尼苏达州现有法律强制药企遵守340B供应商与药房的所有合同，但缺乏执行机制，且将于明年失效。Klein的法案旨在取消日落条款，并授权明尼苏达州检察长办公室执行该法律。然而，众议院的配套法案（由共和党众议员Natalie Zeleznikar提出）在审议期间，Zeleznikar提出了一项修正案，删除了检察长的执法权力，引发民主党议员的强烈反对，最终修正案以党派投票失败。此后，尽管参议院通过了Klein的法案，但在众议院仍然受阻。

制药行业在听证会上表示，尽管免税医院获利丰厚，但大量独立研究表明340B计划未能降低成本或改善获取途径，反而推高了患者、纳税人和雇主的成本。Eli Lilly和Bristol Myers Squibb等制药巨头也提供了证词。参议员Jordan Rasmusson（共和党-Fergus Falls）将矛头指向Fairview Health Services，称其在2024年拥有80亿美元营收和4100万美元净收入，却只提供了“杯水车薪”的慈善医疗服务，而其CEO却获得480万美元的薪酬。然而，Hennepin County Medical Center（HCMC）在2024年提供了9000万美元的无偿医疗服务，被Nikpay誉为“医疗安全网的重要支柱”。

Fairview强调，慈善医疗服务只是其社区承诺的一部分，其340B节省的资金有助于维持患者赖以生存的安全网，并支持“社区健康倡议”等低成本项目。然而，学者们也指出，340B可能并非没有弊端。DePaul大学Knox在2023年的一项研究发现，大医院不一定将340B收入用于慈善医疗，但可能用于改善员工薪酬或开设专科诊所。更令人担忧的是，2024年明尼苏达州340B的13亿美元收入中，有45%来自商业保险公司，它们被收取了全价药物费用。南加州大学的Mulligan认为，从长远来看，医疗成本的增加最终会转嫁给患者。目前尚无足够证据表明药企是否因此提高药价。Nikpay总结道：“我们还没有解决如何为患者提供负担得起的药物的问题。”

在四月底，联邦法官Daniel Traynor否决了北达科他州一项与Klein提案类似的340B法律。Traynor的裁决严厉批评医院和合作药房“协同串通”以“利用国会对联邦计划的疏忽”。尽管该裁决对明尼苏达州不具约束力，但可能会让共和党议员不愿推动相关法案。Zeleznikar表示希望推动该法案，并保留执法条款，认为执法权应归州检察长办公室。她表示已与20家医院讨论过340B的重要性，但尚未与药企代表会面，因为她“知道他们的立场”。

背景解读

340B药物折扣计划诞生于1992年的《公共卫生服务法案》（Public Health Service Act），其核心宗旨是允许符合条件的“安全网”医疗服务提供者，以低于市场价的价格获得处方药。这些机构通常是那些服务大量未参保或低收入患者的医院和诊所。最初，该计划是为了帮助这些机构“用好每一分钱”的联邦资金，将节省下来的药费用于扩大患者服务、改善基础设施或提供其他必要的医疗支持。

然而，在过去的三十多年里，340B计划的规模和范围都经历了爆发式增长。符合资格的医疗实体种类不断扩大，从最初的联邦资助健康中心（Federally Qualified Health Centers）扩展到各种类型的“不对称份额医院”（Disproportionate Share Hospital, DSH）、儿童医院、癌症医院、农村转诊中心等。随着参与者数量的增加，以及“合作药房”模式的兴起（允许医院通过与外部药房签订合同来分配折扣药物），340B计划的药量和总折扣额也水涨船高。这使得该计划从一个相对小众的辅助项目，一跃成为美国医疗体系中一个每年涉及数百亿美元的巨大资金流。

然而，这种扩张也带来了巨大的争议。制药公司认为，通过合作药房，340B计划的药物分发已经超出了其最初的意图，导致“折扣药转移”，即药物最终卖给了本不应享受折扣的患者。他们辩称，这侵蚀了其利润，并迫使他们提高其他市场（如商业保险）的药价以弥补损失。另一方面，医院和医疗提供者则坚称，340B收益对于他们在财政紧张的环境下维持运营、提供慈善医疗和未补偿护理、以及扩大社区服务至关重要。尤其是大型医疗系统，由于其巨大的药物采购量和遍布广泛的合作药房网络，能够最大化340B的收益，而这些收益的使用方式则成为了争论的焦点。

当前明尼苏达州的立法辩论正是全国范围内对340B计划改革呼声的缩影。各州都在探索如何平衡医院的财政需求与确保计划不被滥用之间的关系。此前的阿肯色州胜诉案例为州政府干预提供了法律依据，但最近北达科他州的裁决又增加了不确定性，凸显了联邦法律在这一领域的模糊性以及法院对“计划滥用”的不同解读。

本地化影响

对于在明尼苏达州生活的华人移民群体而言，340B药物折扣计划的争议并非遥不可及，它可能以多种方式影响到他们的日常生活和医疗体验：

• 医疗成本负担： 文章指出，45%的340B收益来自商业保险支付的全价药费。这意味着，如果大型医院通过340B计划获取巨额利润，而商业保险公司承担了更高的药物成本，那么这些成本最终很可能通过更高的保费、更高的自付额或共付额转嫁给所有参保人，包括华人移民。对于那些收入有限、医疗保险计划不全面的移民家庭来说，这无疑会增加他们的经济负担。
• 医疗可及性与质量： 340B计划旨在支持医疗资源匮乏地区的诊所。如果像Scenic Rivers Health这样的小型乡村诊所因行政负担过重或无法有效利用该计划而关闭或缩减服务，将直接影响到居住在这些地区的移民获取医疗服务的便利性，特别是对于那些从事农业或季节性工作、可能居住在偏远地区的移民。同时，Hennepin County Medical Center（HCMC）作为“医疗安全网的重要支柱”，其财政状况与许多低收入和无保险移民的健康息息相关。如果340B计划的改革削弱了HCMC等机构的资金支持，可能会影响其提供多语言服务、文化敏感性护理或专为移民社区设计的健康项目。
• 药物选择与效果： 文章提到340B计划可能激励医院开具更昂贵的品牌药物而非便宜的仿制药。对于需要长期服药的移民患者而言，这可能意味着更高的自付费用，或者在医生建议下，出于经济考量而选择并非最优的治疗方案。缺乏对药物折扣实际效益的透明度，也让患者难以判断自己是否真正从该计划中受益。
• 政策参与与社区倡导： 340B计划的复杂性及其背后强大的游说力量，凸显了医疗政策制定的复杂性。华人移民社区可以通过参与地方政策讨论，向州议员表达对医疗成本、可及性和公平性的关切。支持那些真正将资金投入到患者服务、慈善医疗和社区健康项目中的医疗机构，并呼吁对340B计划进行更严格的监管和效果评估，以确保其最初的意图能够真正惠及最需要帮助的人群。